.................................................................................................................................................
Meno a adresa trvalého pobytu žiadateľa (názov a sídlo spoločnosti)

Okresný úrad,
pozemkový a lesný odbor
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto nad Váhom

V ..................., dňa...............

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska k pripravovanému zámeru na poľnohospodárskej pôde v zmysle § 17 ods. 3 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ ................................................................................................ žiadam Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom, pozemkový a lesný odbor, o vydanie stanoviska v zmysle § 17 ods. 3 citovaného zákona za účelom výstavby .........................................................../názov projektu/  v katastrálnom území ............................................, v intraviláne obce ............................. .
Pripravovaný zámer na poľnohospodárskej pôde sa bude realizovať na pozemku parcely č. ...................................., druh poľnohospodárskeho pozemku ................................., v rozsahu .................. m2.
Predmetná poľnohospodárska pôda je vo vlastníctve ................................. v užívaní ............................ .

....................................................
          podpis žiadateľa   (konateľa spoločnosti)

Prílohy k žiadosti  :
•	Kópia katastrálnej mapy
•	Projektová dokumentácia
•	Originál výpis z listu vlastníctva
•	Súhlas príslušnej obce s funkčným využitím pozemku
•	Kolok v hodnote 3 €